Kemoterapi, Radyoterapi ve Ağız Sağlığı

Kanser nedeniyle tedavi gören hastalarda birçok oral değişiklik meydana gelmektedir. Ağız mukozasında meydana gelen değişikliklerin en yaygını mukositistir. Tedavinin başlamasıyla ağız epiteli oluşumunun yavaşlaması veya tamamen kaybolması sonucu oluşur. Mukoza, hiperemik (kızarık) bir hal alır. Yumuşak damak, farinks, ağız tabanı ve yanak mukozası ilk etkilenen bölgelerdir. Hastalarda ağrı ve yanma şikayetleri oluşur. Mukozada meydana gelecek iltihabi değişikliklere bağlı olarak sekonder enfeksiyonlar gelişebilir. Candida albicans (pamukçuk), oluşabilecek en yaygın fırsatçı enfeksiyondur.

Özellikle baş-boyun kanseri tedavisi gören hastalarda tat duyusunda değişiklikler oluşabilir ve bu etki tedavinin daha ilk haftalarında başlayabilir. Yine baş-boyun bölgelerinden kanser tedavisi gören hastaların parotis, submaksiller, sublingual ve diğer minör tükürük bezlerinin etkilendiği ve buna bağlı olarak tükürük akışının ve içeriğinin olumsuz etkilenerek ağız kuruluğuna neden olacağı bildirilmiştir. Hastalarda ağız kuruluğuna bağlı olarak başlayan yanma hissi, çiğnemede zorlanma, dişlere ve mukozaya yiyeceklerin yapışması, sıcak-soğuk hassasiyeti ve mantar enfeksiyonları görülme ihtimalinde artış izlenir. Ağız kuruluğu, ayrıca radyasyon çürüklerinin oluşmasının da en önemli sebebidir. Radyoterapi ile tükürüğün temizleyici etkisi ortadan kalkar ve dişleri koruyucu görevini yerine getiremeyen tükürük bakterileri ortadan kaldıramaz. Sonuç olarak ağız florası değişikliğe uğrar ve bu değişiklik radyoterapiyi takiben dört yıl daha devam eder. Radyasyonun dişlere olan direkt etkilerinden birisi ise, dişlerin sert dokularında çeşitli derecelerde mineral azalmasına (dekalsifikasyona) neden olmasıdır. Radyasyon, gelişim evresindeki dişlerin de gelişimlerinin yetersiz kalmasına neden olmaktadır.

Komplikasyonların en önemlisi, kemik dokusunda oluşan değişikliklerdir. Radyasyona maruz kalan kemik kırılganlaşır, travmaya uğrayan kemik dokusunun iyileşmesinde gecikme olur. Kemik hücre ve matriksine kan sağlayan damarlarda değişiklikler görülür. Enfeksiyona hassasiyet artar, rejenerasyon azalarak veya tamamen ortadan kalkarak osteoradyonekroz gelişme ihtimali kaçınılmaz bir hal alır. Osteoradyonekroz, yüksek doz radyoterapiyi takiben kemik nekrozunun gelişmesi ve radyoterapi alanında mevcut olan ağrılı veya ağrısız açık kemik varlığı olarak tanımlanır. Kemik dokusu, yumuşak dokulara nazaran 1.8 kez daha yoğun yapıdadır. Bu sebeple radyasyonun büyük bir kısmı kemik dokusu tarafından absorbe edilmektedir. Üst ve alt çene karşılaştırıldığında yapısı nedeniyle alt çene daha fazla radyasyon absorbe eder ki alt çenede osteoradyonekroz görülme riski daha fazladır. Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanan hastalar diş çekimine, agresif periodontal tedaviye, enfeksiyona, ya da mekanik irritasyona maruz kaldıklarında ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Bu sebeple, radyoterapi görecek hastaların en az 14 gün önce tüm diş tedavilerini yaptırmış olmaları temel prensiptir. Bazı hastalarda radyoterapiyi takiben kasların fibrozisine bağlı olarak trismus (ağız açıklığının kısıtlanması) oluşabilmektedir. Özellikle temporomandibular eklem (çene eklemi) ile çiğneme kaslarını içerecek şekilde radyoterapi gören, nasofaringeal, palatal ve nasal sinüse ait tümor tedavilerini takiben daha sık görülür.

Kemoterapi alan hastalarda da benzer oral değişiklikler ve komplikasyonlar gözlenir. Bu hastalarda mukositisin yanı sıra stomatitis görülür. Stomatitis, mukozanın protezler veya ortodontik apareyle travması ile ya da enfeksiyonlarla meydana gelir. Mukositis ve stomatitis arasındaki fark, stomatitisin spesifik bir nedeni olması ve etken ortadan kaldırılınca düzelmesidir. Mukositis ise, kemoterapinin hücrelere olan etkisinden kaynaklanmaktadır.

Yine Candida Albicans, en sık gözlenen fırsatçı enfeksiyondur. Ancak bunun yanı sıra HSV (Herpes Simpleks Virus), gram (-) basil, gram (+) kok enfeksiyonları da gelişir. Candida Albicans mantar enfeksiyonları en çok dil, yanak mukozası ve farinkste izlenir. Enfeksiyon sonucunda görülen belirtiler; yanma ve batma hissi, bölgede ağrı, veziküllü lezyonlarda veziküllerin yırtılıp ülsere alanların oluşmasıdır. Kemoterapi nedeniyle meydana gelen trombositopeni ve pıhtılaşma bozukluğu nedeniyle ağız içi kanamalar da meydana gelebilir. Kemoterapi tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar ikinci gün itibarıyla tükürük kalitesi ve miktarında değişiklikler meydana getirir. Tedavi süresi ile ağız kuruluğunun derecesinin artışı doğru orantılıdır. Bazı ilaçlar ise nörotoksisiteye neden olur; oluşacak sinir hasarı tedavinin dozuna ve süresine bağlıdır. Özellikle baş-boyun bölgelerindeki kanserlerin tedavisinde trigeminal sinirin innerve ettiği (uyardığı) bölgelerde ağız içi ve çevresi parsiyel parestezi (kısmi geçici duyarsızlık) meydana gelebilir. Ayrıca hastalarda özellikle alt çene büyük azı diş bölgesinde diş ağrısı tarzında şiddetli ağrı şikayetleri de gelişebilir. Nörotoksisite tanısını koymak zordur. Kemoterapide kullanılan ilacın kesilmesiyle hastanın şikayetinin sona ermesi tanıyı kesinleştirir.  

Alınacak Önlemler

• Radyoterapi ve kemoterapi başlamadan en az bir ay önce diş hekimine başvurulmalıdır. Özellikle diş çekimi işlemi ile radyoterapi ve kemoterapi başlangıcı arası en az iki hafta olmalıdır.
• Radyoterapiden önce diş taşı temizliği yapılmalı ve gerekiyorsa ileri periodontal tedaviler tamamlanmalıdır. Mükemmel bir ağız hijyeni oluşturulmalı ve hasta tarafından çok iyi bir ağız bakımı uygulanıyor olmalıdır. Kemoterapi nedeniyle kronik bir diş eti hastalığı, akut döneme geçebilir. Bu açıdan da ağız hijyeni çok önemlidir.
• Çürük oluşumunu engellemek için flor uygulaması yapılmalı ve florürlü diş macunları kullanılmalıdır. 

Radyoterapi ve Kemoterapi Esnasında Yapılacaklar

• Çok iyi bir ağız hijyeni sağlanmalıdır. Yumuşak, küçük bir diş fırçası kullanılmalı, fırçalamanın çok sert olmamasına dikkat edilmelidir. Ağız duşu ve elektrikli diş fırçalarının kullanımı önerilmemektedir. Bulantı, dişetinde yanma veya herhangi bir nedenle diş fırçalanamıyorsa karbonatlı su ile gargara yapmak uygun olacaktır.
• Akut mukositis oluştuğunda iyi bir oral hijyen sağlanmalıdır. Tuz veya sodanın bir bardak ılık suya yarım çay kaşığı katılarak 3-4 saatte bir kez gargara yapılması oldukça faydalıdır. Çiğneme sırasında ağrı varsa % 0.5’lik “Dyclone” solusyonu her yemekten 20-30 dakika önce kullanılmalıdır.
• Mukozal değişikliklere Candida Albicans lezyonları da eklendiğinde tuzlu, sodalı ılık suyla veya topikal anezteziklerle yapılacak gargara, semptomatik tedavide etkili olur. Ağız yoluyla “Nystatin” alınarak akut veya kronik ağız içi mantarları etkili bir şekilde tedavi edilir. Aynı tedavinin hareketli protezlere de uygulanması, mantar enfeksiyonunun kontrolünde önem arz eder.
• Tedavi nedeniyle oluşabilecek enflamasyon ve ülserasyonların giderilmesinde antimikrobiyal gargaralar (Klohekzidin Glukonat, Benzidamin HCl) kullanılabilir.
• Ülserasyon ve enflamasyonda, analjezik ve yüzey örtücü yapışkan jeller (anestol veya protofiks) kullanılmalıdır.
• Ağız kuruluğu (Kserestomia) durumunda; sodalı gargaralar, sakız, şeker ve buz parçaları ile sıvı içeceklerin sık sık alınması, asitli veya baharatlı gıdalar ile çok sıcak ve çok soğuk yiyecek ve içeceklerin tüketilmemesi alınacak önlemler arasındadır. Alkol ve tütün ürünleri kullanılmamalıdır. Bunlarla beraber potasyum iodide ilaçlar, limon tabletler, sialogog ajanlar (Biotene vb.) ve yapay tükürükler kullanılmalıdır.
• Trismus geliştiğinde düzenli olarak ev egzersizleri yapılmalı, gerekirse diş hekimi tarafından özel apareyler yapılmalıdır.