Periodontoloji (Dişeti) Tedavileri

Periodontal Hastalıklar

Periodontoloji, dişeti hastalıkları ve tedavisini içeren bir diş hekimliği branşıdır. Periodontal kelimesi, dişin çevresi anlamına gelmektedir. Gingiva ise, dişeti demektir. Dişeti iltihabı için kullanılan terimler “gingivitis” ve “periodontitis”dir.

1. Gingivitis Nedir?

Gingivitis, dişeti hastalığının erken safhasıdır. Dişeti kırmızı, şiş, ödemli ve kanamalı bir hal alır. Henüz dişi destekleyen alveoler kemikte yıkım söz konusu değildir. Gingivitis sıklıkla uygun olmayan ağız bakımı nedeniyle ortaya çıkar. İyi bir ağız bakımı ve tedavi ile, dişetleri eski formuna döner.

En önemli belirtisi, kendiliğinden veya bir uyaran (diş fırçalama, ısırma vb.) sonucu oluşan kanamadır. Sigara kullanımı ağız içindeki damarsal yapıyı bozduğundan, kanama oluşmasını engelleyerek en önemli belirtinin gizlenmesine neden olabilir ve böylelikle düzenli kontrolde olmayan bir hastanın dişeti iltihabı daha ileri boyutlara ulaşabilir. Hastalığın artmasına neden olan etmenler arasında diyabet, tütün mamülleri kullanımı, genetik faktörler, sistemik hastalıklar, stres, uygun olmayan beslenme, hormonal değişimler, gebelik, HIV enfeksiyonları ve belirli ilaçların kullanımı bulunmaktadır.

2. Periodontitis Nedir?

Tedavi edilmeyen gingivitis, periodontitise ilerleyebilir. Zamanla, dişer üzerinde biriken plakta bulunan bakterilerin toksinleri, dişetini irrite eder ve bu toksinler kronik inflamatuvar cevabı başlatır. Dişin etrafındaki destekleyici kemik ve dokular yıkılmaya başlar. Dişeti dişten ayrılır, cep oluşur. Hastalık ilerledikçe cep derinleşir ve dişeti ile kemik yıkımı artar. Bu süreç tedavi edilmezse, dişlerdeki kemik yıkımı artarak, dişin çekilmesini gerektirecek bir hale gelir.

Periodontitisin pek çok formu vardır; En yaygın olanları şunlardır;

a) Agresif Periodontitis:  Hızlı kemik kaybı en yaygın görülen özelliğidir ve kalıtımsal (genetik) faktörlerle ilişkilidir.

b) Kronik Periodontitis: Yukarıda bahsedildiği gibi, dişleri destekleyen dokulardaki enflamasyonun, ilerleyerek kemik yıkımına ve dişeti çekilmesine neden olur. Klinik olarak bu durum cep oluşumu veya dişeti çekilmesi şeklinde olur. Erişkinlerde sık görülmekle birlikte herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir.

Kronik periodontitis hastalarında kemik kaybı genellikle yavaş olmakla birlikte bazen yıkımın hızlı gerçekleştiği dönemler de olabilir.

c) Sistemik bir hastalığın belirtisi olarak Periodontitis: Genellikle genç yaşlarda başlar. Bazı kalp hastalıkları, akciğer hastalıkları ve diyabet gibi hastalıklar, periodontitisin bu türüyle ilişkilidir.

d) Nekrotik Periodontal Hastalık: Dişeti ve çevre dokuların nekrozuyla karakterize olan, bulaşıcı bir hastalıktır. Bu lezyonlar, en çok HIV pozitif, aşırı beslenme bozukluğu ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda gözlenmektedir.

3. Dişeti Hastalıkları İçin Risk Faktörleri Nelerdir?

Periodontal hastalıkların esas nedeni plak olsa da, aşağıda bahsi geçen diğer faktörler de dişeti sağlığını etkilemektedir.

1. Yaş: Yapılan çalışmalar sonucunda, yaşlı insanlarda periodontal hastalık görülme oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır.
2. Sigara/Tütün ürünleri kullanımı: Sigara kullanımı, kanser gibi akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları gibi pek çok hastalıkla bağlantılıdır. Sigara, periodontal hastalık riskini arttırır. Yapılan çalışmalar sonucunda, sigara kullanımının periodontal hastalıkların başlaması ve ilerlemesinde en önemli risk faktörü olduğu tespit edilmiştir.
3. Genetik: Araştırmalar sonucunda bazı insanların dişeti hastalığına genetik olarak daha yatkın oldukları gösterilmiştir. Bu yatkınlığın tespiti, genetik testlerle mümkündür. Bu gruptaki hastaların, önleyici tedavilerle hayat boyu dişlerini muhafaza etmelerine yardımcı olunur.
4. Stres: Stres, kanser, yüksek tansiyon ve diğer sağlık problemleri gibi pek çok ciddi sorunlarla bağlantılıdır. Aynı zamanda da periodontal hastalıklar için risk faktörüdür. Araştırmalar, stresin vücudun enfeksiyonla olan savaşında savunma mekanizmasını olumsuz etkilediği ve periodontal hastalığı tetiklediği gösterilmiştir.
5. İlaçlar: Doğum kontrol hapı, anti depresanlar ve bazı kalp hastalığı ilaçları da, ağız sağlığını etkileyebilmektedir.
6. Diş sıkma ve gıcırdatma: Bu alışkanlıklar dişlere aşırı kuvvet gelmesine sebep olduğu için periodontal dokuların yıkılmasına ve varolan hastalığın hızlı ilerlemesine sebep olabilmektedir.
7. Diğer sistemik hastalıklar: Vücudun bağışıklık sistemini engelleyen hastalıklar, dişeti sağlığını da olumsuz etkilemektedirler. Bu hastalıklar arasında, kalp damar hastalıkları, diyabet ve romatoid artrit bulunmaktadır.
8. Kötü beslenme ve obezite: Beslenme bozukluğu, vücudun bağışıklık sistemini olumsuz etkileyen önemli bir etkendir. Periodontal hastalıklar, enfeksiyon olarak başladığından, bağışıklık sisteminin zayıflığı ve kötü beslenme alışkanlığı, dişeti sağlığını olumsuz etkiler. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda, obezitenin de periodontal hastalık riskini arttırdığı belirlenmiştir.

4. Dişeti Hastalıklarının Belirtileri

Dişeti hastalıkları sıklıkla belirti vermeden seyreder ve semptomları hastalığın ileri aşamasına kadar ortaya çıkmaz. Ancak, dişeti hastalığının uyarıcı belirtileri şunlardır:

- Dişetlerinde kızarıklık, şişlik, hassasiyet ve ağrı

- Fırçalamada, diş ipi kullanımında ve sert bir şeyler yenildiğinde dişeti kanaması

- Dişeti çekilmesi, dişlerin olduğundan uzun görünmesi

- Diş kaybı veya dişlerde aralanma

- Dişetlerinden püy gelmesi

- Ağızda yaraların oluşması

- Kalıcı ağız kokusu

- Mevcut bölümlü protezlerle uyum bozukluğu

5. Dişeti hastalıkların önlenmesi

Dişeti hastalığı olarak da bilinen periodontal hastalıklar, dişte ve dişeti arasında bakteriyel plağın birikmesiyle oluşan hastalıklardır.

Dişeti hastalığı tedavi edilmediğinde, inflamasyon dişeti ile kemiğin yapısını bozar; dişeti çekilmesine ve diş kaybına neden olur. Ayrıca, araştırmaların da gösterdiği üzere diş kaybına neden olmaktadır. Bunun yanısıra, araştırmalar göstermiştir ki, dişeti hastalığının, diyabet ve kalp hastalığı gibi bir çok hastalık ile ilişkisi bulunmaktadır. Dişeti hastalığının, önlenebilen ve tedavi edilebilen bir hastalık olması, hastaların şanslı olduğu bir noktadır.

Aşağıda bahsi geçen önleyici alışkanlıklar, günlük ve düzenli olarak yapılmalıdır.

a) Diş fırçalama: Diş fırçalamak, yemeklerden sonra diş ve dişeti arasındaki yiyecek eklentilerinin ve plağın elimine edilmesini sağlar. Dilin fırçalanması da unutulmamalıdır.

b) Dişipi kullanımı: Günlük diş ipi kullanımı, dişler arasındaki yiyecek artıklarının ve plağın kaldırılmasını sağlar. Diş ve dişeti hattı arasında diş fırçası giremediği için, bu alanların temizliğinde diş ipi kullanılması gerekmektedir.

c) Gargara kullanımı:Ağız bakımında mekanik temizlik yani diş fırçası ve diş ipi esastır. Gargara plağın azaltılmasında yardımcıdır.

d) Risk faktörlerini bilmek:Sigara, diyabet ve genetik faktörler, periodontal hastalık görülme riskini arttırmaktadır. Bu faktörler göz önünde bulundurularak dişhekimine gitme sıklığı ayarlanır.

e) Dişhekimine gitmek: 6 ayda bir düzenli diş hekimi kontrolü, ağız sağlığının devamlılığı için gereklidir.

6. Dişeti Hastalıkları ve Sistemik Hastalıklar

Araştırmalar sonucunda, periodontal hastalıkların, diğer birçok hastalıkla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Periodontal hastalık nedeniyle oluşan inflamasyon, vücutta diğer hastalıkların oluşumunu arttırır. İnflamasyonun tedavi edilmesi, hem periodontal hastalık tedavisine yardımcı olur hem de diğer kronik iltihabi durumların tedavisine yardımcı olur.

a) Diyabet ve Dişeti Hastalıkları:Diyabetli hastalarda periodontal hastalık gelişme olasılığı yüksektir, diyabetlilerde periodontal hastalık görülmesi de, bu hastalarda kan şekeri ve diyabetik komplikasyonların artışı ile izlenmektedir. Diyabet ve periodontal hastalıklar arasındaki ilişki iki yönlüdür: Şiddetli periodontal hastalık, kan şekerini arttırır; bu nedenle buna bağlı diyabetik komplikasyonlarda artış olur. Diyabetiklerde periodontal hastalık görülme olasılığı, diyabetik olmayanlara göre yüksektir.

b) Kalp Hastalıkları ve Dişeti Hastalıkları:Periodontal hastalık ve kalp hastalığı ilişkisi, birçok araştırmada gösterilmiştir. Sebep-sonuç ilişkisi tam olarak kanıtlanmamış olsa da, periodontal hastalığın neden olduğu inflamasyonun kalp hastalığı riskini arttırdığı belirlenmiştir. Periodontal hastalık, mevcut kalp hastalığını artırabilir. Yapılan çalışmalarda Akut Serebrovasküler İskemi hastalarının ağız enfeksiyonları olduğu ve periodontal hastalık ve inme arasında ilişki bulunduğu belirlenmiştir. Ancak, ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

c) Osteoporoz: Çene kemiğinde erime ve osteoporoz arasında ilişki olduğu, birçok bilimsel araştırmada gösterilmiştir. Osteporoz, çene kemiğinde de yoğunlukta azalmaya sebep olarak, diş kaybına yol açabilmektedir.

d) Solunum yolu hastalıkları:Ağız içindeki bakterilerin, alınan nefes ile akciğer içerisine yerleşerek zatürre gibi solunum yolu hastalıklarına neden olduğu tespit edilmiştir.

e) Kanser: Dişeti hastalığı olan erkeklerde, %49 ve daha fazla oranda böbrek kanseri riski bulunduğu; pankreas kanseri gelişme riskinin %54 olduğu, kan kanseri riskinin ise %30 oranında olduğu bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir.

7. Dişeti Hastalıklarının Tedavi Yöntemleri

Gingivitis veya periodontitisin tedavisinin 1. basamağı diş taşı temizliği ve ağız hijyeninin sağlanmasıdır. Oral hijyenin sağlanması da doğru diş fırçalama tekniği ve zamanlaması; arayüz temizliği için diş ipi veya arayüz fırçalarının kullanılmasıdır.

Hastalığın şiddeti ve diğer birçok faktöre bağlı olarak, cerrahi ve cerrahi olmayan periodontal tedavi yöntemleri vardır. Periodontal tedavide amaç, cep eliminasyonunu sağlamak ve dişeti sağlığını oluşturmaktır.

* Cerrahi Olmayan Periodontal Tedavi (Subgingival Küretaj)

Bu tedavi yönteminde kök yüzeyindeki ve cepteki plak ve diştaşı temizlenir, bakteri toksinleri uzaklaştırılır ve kök yüzeyi düzeltilir. Bu işlem lokal anestezi ile yapılır. Bazen bu işleme yardımcı olarak lokal antibiyotikler, sistemik antibiyotikler, konak modülatörleri ve dental lazer kullanılabilmektedir.

* Cerrahi Periodontal Tedaviler

Periodontal cep eliminasyonunda, cerrahi yöntemle dişeti kaldırılır, tüm iltihabi dokular temizlenir, kök yüzeyindeki cepte bulunan bakteri artıkları, diş taşları temizlenir, gerekirse düzensiz ve zarar görmüş kemik yüzeyi düzeltilir, kemik yıkımının durumuna göre rejeneratif işlemler yapılabilir.

* Rejeneratif yöntemler, cerrahi periodontal tedavi yöntemleridir. Dişeti kaldırılır, kök yüzeyi ve çevresindeki iltihabi dokular temizlenir, membran, kemik greftleri veya doku uyarıcı proteinler kullanılır.

Cerrahi ve cerrahi olmayan tedavi yöntemleri, cep derinliği azaltılması ve mevcut bakterilerin eliminasyonunda ve periodontal hastalığın ilerlemesinin durdurulmasında çok önemlidir. Sadece cebin eliminasyonu dişeti sağlığının sağlanmasında yeterli değildir. Hastalığın tekrarlanmaması için günlük doğru oral hijyenin sağlanması, hekim tarafından belirlenen periodontal kontrol randevularına ömür boyu devam edilmesi zorunludur.

8. Dişeti Çekilmeleri ve Tedavi Yöntemleri

Periodontal hastalıklara bağlı olan dişeti çekilmesi, mevcut inflamasyon nedeniyle dişetinde ataçman kaybı ve kemik yıkımı nedeniyle olmaktadır. Dişeti çekilmelerinin en yaygın nedenidir.

Bazen dişeti sağlıklıdır ancak dişeti çekilmeleri izlenir. Bu durum daha çok yanlış diş fırçalama, diş gıcırdatma gibi alışkanlıklar, hatalı protez veya dolgu kaynaklı okluzal tırnaklar veya kenar uyumsuzlukları, dişlerdeki çapraşıklık veya yanlış konumlanma, sigara ve yaş artışıdır.

Dişeti çekilmesinin nedenlerinin yanısıra, dişetinin ince veya kalın olması, çekilme şiddetini belirleyen bir faktördür.

Periodontal hastalıkların tedavi yöntemleri ayrı bir başlık altında anlatıldığı için, bu bölümde dişeti çekilmelerinin tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir. Dişeti çekilmelerinin tedavisinde ilk aşama, sebebi tespit etmektir. Çekilmenin derecesine göre koruyucu yöntemler, nedenin elimine edilmesi ve açık kök yüzeyinin cerrahi tedavisi yapılır. Bu mukogingival cerrahi yöntemler, endikasyonuna göre ya komşu bölgeden dişetinin kaydırılması, hastanın sert dokusundan greft alınması veya yapay greft ve benzer malzemelerin kullanılmasıdır.

9. Dişeti Büyümeleri

Dişeti büyümeleri, bakterilerin oluşturduğu enflamasyona bağlı olarak gelişebileceği gibi, hormonal nedenlerle (hamilelik ve ergenlik gibi), ilaca bağlı olarak (nifedipine, siklosporin A ve fenitoin grubu ilaçlar) veya tümoral nedenler (iyi ya da kötü huylu) ile bazı sistemik rahatsızlıklar neticesinde de gelişebilir. Dişeti büyümelerinin tedavisi, büyüyen dokuların çıkartılıp dişetinin eski sağlıklı sınırlarına kavuşturulmasının yanısıra, etkenlerin de ortadan kaldırılması işlemlerini içerir.

10. Periodontal Plastik Cerrahi

Periodontal plastik cerrahi, gülüş tasarımında veya diğer protetik restorasyon tedavisinde yapılan işlemlerdir. Gülümsendiği zaman görünürlüğü aşırı olan dişetlerinin düzeltilmesi, ters gülüş hattının düzeltilmesi, dişeti çekilmelerinin tedavisi, kron boyu yükseltilmesi işlemleri, uzun kas ataçmanlarının uzaklaştırılması, dişler arasındaki üçgen dişetinin yeniden oluşturulması ve dişsiz alanın yükseltilmesi işlemleri, bu gruba giren tedavi yöntemleridir.

Periodontal plastik cerrahi yöntemlerinden olan dişeti gülüşünün (gummy smile) düzeltilmesi ve kron yükseltilmesi işlemleri, sadece dişetlerinin seviyelendirilmesiyle olabileceği gibi, dişeti ile birlikte kemik cerrahisiyle beraber yapılabilir.

11. Peri-implant Hastalıkları

Peri-implant hastalıkları, implant etrafındaki sert ve yumuşak dokuları etkileyen iltihabi durumlardır. Doğal dişlerde olduğu gibi, bakteriler dişetinin altında implanta yerleşir; zamanla dişeti dokusunu irrite eder ve inflamasyona neden olur; dokuya zarar verir. Eğer erken tespit edilmezse kemik yıkımı gerçekleşir ve implant zarar görür hatta kaybedilebilir.

Peri-implant hastalıkları 2 kategoride sınıflandırılmaktadır:

a) Peri-implant Mukositis:Hastalık implant çevresindeki yumuşak dokuyla sınırlıdır. Henüz kemikte bir yıkım yoktur. Genellikle peri-implant mukositis perio-implantitisin öncüsüdür. Bu erken aşama, başarılı bir şekilde tedavi edilirse, geri dönüş olur ve implant çevresindeki sağlıklı dokular yeniden oluşur.

b) Peri-implantitis: Yumuşak doku etrafındaki inflamasyon implantı destekleyen kemiğe zarar verdiğinden, bu tablo ortaya çıkar. Peri-implantitis genellikle cerrahi tedavi gerektirir.

Peri-implant hastalıklarının belirtileri, dişeti hastalığı belirtilerine benzer. Bunlar:

- Dişetinde kızarıklık

- Fırçalama kanama gibi belirtileri mevcuttur.

Doğal dişlerde olduğu gibi, implantlarda fırçalama dişipi kullanımı, dişhekimi trafından yapılan düzenli kontrol esastır.

İnflamasyonun yanında peri-implant hastalıklar gelişmesindeki diğer risk faktörleri; geçmişte periodontal hastalığın varlığı; kötü ağız bakımı, sigara ve kontrol altında olmayan diyabettir.

12. Diş Hekimliğindeki Lazer Uygulamaları

1960 senesinde ABD’de Theodore H. Maiman tarafından keşfedilen Lazer teknolojisi, “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation” kelimelerinin baş harflerinden ismini almış ancak Türkçe’ye “lazer” olarak giriş yapmıştır.

Lazer keşfinden yaklaşık 20 sene sonra tıp dünyasına giriş yapmış, daha sonraları diş hekimliğinde kullanılmaya başlanmıştır. Diş hekimliğinde ilk olarak yumuşak dokuları içeren tedavi seçeneklerinde uygulama alanı bulmuştur. Lazerin diş hekimliğinde kullanılmaya başlanmasıyla cerrahi işlemler basitleşmiştir. Dokuya verdiği zararın az olması nedeniyle cerrahi işlemlerin çeşitli aşamalarında lazer kullanımı yaygınlaşmaktadır. Yumuşak dokudaki operasyonların kanamasız olması, hızlı bir iyileşme gözlenmesi, ayrıca çalışılan bölgede lazerin etkisiyle sterilizasyon sağlanması en büyük avantajıdır. Sert dokuda ise titreşim yapmaması, küçük müdahalelerde anesteziye gerek duyulmaması sebebiyle diş hekimi korkusu olan her yaş grubu hasta için alternatif olmuştur.

Yumuşak ve sert dokuda lazerlerle, işlemler farklı güçlerde ve farklı frekanslarda uygulanır. Her yapılacak işlemin farklı çalışma koşulları vardır. Yapılacak işlem seçildikten sonra elde edilen dalga boyu işleme özel olarak sadece uygulama yapılacak dokuya etki eder. Lazerlerin günümüzde Nd YAG lazer, Diode lazer, Erbium lazer, CO2 lazer ve KTP lazer gibi farklı dalga boylarına sahip çeşitleri bulunmaktadır. Her bir lazerin etki edebildiği dokular farklılık gösterir.

Lazer cihazları kullanılırken mutlaka koruyucu önlemler alınmalıdır. Özellikle uygulama esnasında hekim, asistan ve hasta mutlaka koruyucu gözlük kullanılmalıdır.

Lazerin Yumuşak Dokuda Kullanımı

Özel dalga boyuna sahip yumuşak doku lazerleri biyostimülasyon, bölgesel enfeksiyon kontrolü, ağız için yumuşak dokularda kesi yapılması gibi üç temel alanda kullanılırlar. Ağız içindeki cerrahi işlemler sonrasında dişetlerinde meydana gelen rahatsızlıklarda ve dişetlerinde iltihaplanmaya neden olan mikroorganizmaların sayılarının azaltılmasında lazerden faydalanılmaktadır. Gingivektomi, gingivoplasti, frenektomi işlemlerinin lazer ile kanamasız, dikişsiz ve daha az anestezi ile uygulanması mümkündür. Kanama olmadığı için diğer işlemlere beklemeden devam edebilme imkanı da sağlamaktadır. Periodontal ceplerin kürete edildiği vakalarda, küretaj sonrası periodontal cebin mikrobiyal içerğiini değiştirebilmek için lazerin sterilizasyon etkisinden faydalanmak da mümküdür. Ağız içerisinde meydana gelen tümoral oluşumların kansız bir şekilde uzaklaştırılması, dikiş kullanılmaması ve daha hızlı bir şekilde iyileşmesi, lazer kullanımı ile sağlanabilmektedir. Ağız içinde meydana gelen aftların erken dönemlerinde lazerin uygulanması, hastanın ağrısını ortadan kaldırır ve yaranın açılmasını engeller. Böylelikle hastanın beslenme ve konuşma potansiyelini azalttığı da bildirilmiştir. Çok düşük dozlarda yapılan lazer uygulamaları ile, iyileşmekte olan dokular uyarılarak (biostimülasyon) iyileşmenin hızlandırıldığı ve kontrol altına alınabildiği rapor edilmiştir.

Lazerin Sert Dokuda Kullanımı

Lazer sert dokularda, özellikle dişlerdeki yüzeysel çürüklerin temizlenmesinde anesteziye gerek olmadan kullanılabilmektedir. Ayrıca, çene kemiklerini ilgilendiren cerrahilerde titreşim olmadan kemiği lazerle kaldırmak da mümkündür. Sert doku uygulamalarında başarılı olmasına rağmen lazerin dezavantajı, yapılan operasyonun uzun sürmesidir. Ayrıca, kanal tedavisi esnasında kök kanallarının sterilizasyonunun sağlanmasında da kullanılabilmektedir. Çene kemikleri içerisine yerleştirilen implantlar çevresinde meydana gelen iltihaplanmaların bölgesel tedavisinde, lazer ile antibiyotik kullanımına gerek kalmadan iyileşme sağlanabilir. Var olan diş hassasiyetlerini geçirmek için kullanılan diş macunlarına ve klinik flor uygulamasına alternatif olarak lazer uygulamasıyla da dentin kanallarını tıkayıp hassasiyeti geçirmek mümkündür.

Diş Beyazlatma ve Lazer

Geleneksel beyazlatma tekniklerine alternatif olarak beyazlatma ajanlarını lazer ile aktive ederek de beyazlatma sağlanabilmektedir.